{"id":275,"date":"2018-12-03T14:57:09","date_gmt":"2018-12-03T16:57:09","guid":{"rendered":"http:\/\/ipads.org.br\/zikalab\/?p=275"},"modified":"2019-02-21T15:50:27","modified_gmt":"2019-02-21T18:50:27","slug":"arboviroses-emergentes-no-brasil-desafios-para-a-clinica-e-implicacoes-para-a-saude-publica","status":"publish","type":"post","link":"http:\/\/ipads.org.br\/zikalab\/artigos\/arboviroses-emergentes-no-brasil-desafios-para-a-clinica-e-implicacoes-para-a-saude-publica\/","title":{"rendered":"Arboviroses emergentes no Brasil: desafios para a cl\u00ednica e implica\u00e7\u00f5es para a sa\u00fade p\u00fablica"},"content":{"rendered":"

Maria Rita Donalisio, Andr\u00e9 Ricardo Ribas Freitas, Andrea Paula Bruno Von Zuben.<\/strong><\/p>\n

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EMERG\u00caNCIA DE ARBOV\u00cdRUS<\/strong><\/p>\n

Os arbov\u00edrus (ARthropod BOrne VIRUS) t\u00eam sido motivo de grande preocupa\u00e7\u00e3o em sa\u00fade p\u00fablica em todo o mundo. Esse conjunto \u00e9 composto por centenas de v\u00edrus que compartilham a caracter\u00edstica de serem transmitidos por artr\u00f3podes, em sua maioria mosquitos hemat\u00f3fagos, embora n\u00e3o tenham necessariamente rela\u00e7\u00e3o filogen\u00e9tica. Os v\u00edrus mais importantes para a sa\u00fade humana s\u00e3o os transmitidos por culic\u00eddeos, principalmente dos g\u00eaneros Culex e Aedes, embora existam arbov\u00edrus transmitidos por outros artr\u00f3podes, como flebotom\u00edneos e tamb\u00e9m em carrapatos.<\/p>\n

A maior parte dos arbov\u00edrus pertence aos g\u00eaneros Alphavirus ( fam\u00edlia Togaviridae) e Flavivirus ( fam\u00edlia Flaviviridae); outros membros de import\u00e2ncia para a sa\u00fade humana s\u00e3o das fam\u00edlias Bunyaviridae, Reoviridae e Rhabdoviridae.<\/p>\n

Esse grupo de RNA v\u00edrus apresenta grande plasticidade gen\u00e9tica e alta frequ\u00eancia de muta\u00e7\u00f5es, o que permite adapta\u00e7\u00f5es a hospedeiros vertebrados e invertebrados. Arbov\u00edrus, em geral, circulam entre os animais silvestres, com alguma especificidade por hospedeiros e mantendo-se em ciclos enzo\u00f3ticos em poucas esp\u00e9cies de vertebrados e invertebrados. O homem ou animais dom\u00e9sticos geralmente s\u00e3o hospedeiros acidentais. \u00c9 o que ocorre na circula\u00e7\u00e3o da febre amarela, que se apresenta no Brasil em surtos silvestres, sem caracter\u00edsticas c\u00edclicas, associados com epizootias. Observaram-se a expans\u00e3o geogr\u00e1fica da circula\u00e7\u00e3o do v\u00edrus amar\u00edlico de 2000 a 2009 e a reemerg\u00eancia na regi\u00e3o Centro-Oeste e Sudoeste, a partir de 2014. Outro exemplo de ciclo enzo\u00f3tico envolve o v\u00edrus Mayaro (MAYV), transmitido principalmente por mosquitos silvestres do g\u00eanero Haemagogus e cujos hospedeiros vertebrados s\u00e3o mam\u00edferos. No homem, causa febre, cefaleia, exantema e artralgia; por\u00e9m, n\u00e3o se observa transmiss\u00e3o sustentada. H\u00e1 evid\u00eancias da capacidade de adapta\u00e7\u00e3o do MAYV a ciclos alternativos envolvendo aves e o homem.<\/p>\n

O v\u00edrus do Nilo Ocidental (WNV) pode causar epidemias inclusive em \u00e1reas urbanas, como ocorre nos Estados Unidos. \u00c9 transmitido por mosquitos do g\u00eanero Culex e tem as aves como principais reservat\u00f3rios26. Alguns v\u00edrus perderam a exig\u00eancia de amplifica\u00e7\u00e3o enzo\u00f3tica e produzem epidemias urbanas tendo exclusivamente o homem como amplificador vertebrado. \u00c9 o caso dos v\u00edrus da Dengue (DENV), Chikungunya (CHIKV) e, mais recentemente, Zika (ZIKV).<\/p>\n

Vale destacar a identifica\u00e7\u00e3o de linhagem emergente do v\u00edrus amar\u00edlico na regi\u00e3o Sul em 2008, com a participa\u00e7\u00e3o de Haemagogus leucocelaenus como principal vetor e Aedes serratus na transmiss\u00e3o. O encontro deste \u00faltimo vetor em matas pr\u00f3ximas a \u00e1reas urbanas tamb\u00e9m no Sudeste do Brasil sinaliza o potencial de ocorr\u00eancia de ciclos periurbanos de febre amarela. No atual contexto epidemiol\u00f3gico brasileiro, os arbov\u00edrus de maior circula\u00e7\u00e3o s\u00e3o DENV, CHIKV e ZIKV, al\u00e9m do v\u00edrus da febre amarela e de outros arbov\u00edrus com potencial de dissemina\u00e7\u00e3o no Pa\u00eds.<\/p>\n

J\u00e1 est\u00e1 bem documentada a dram\u00e1tica dissemina\u00e7\u00e3o de dengue nas Am\u00e9ricas nas \u00faltimas d\u00e9cadas, com mais de dois milh\u00f5es de casos notificados em 2015 (at\u00e9 8 de dezembro), sendo 1,5 milh\u00e3o no Brasil, com 811 \u00f3bitos e taxa de incid\u00eancia de 763 por 100 mil habitantesa.<\/p>\n

Outro arbov\u00edrus emergente \u00e9 o CHIKV, que iniciou expans\u00e3o pand\u00eamica a partir de 2004. Uma muta\u00e7\u00e3o ocorrida em uma linhagem africana do CHIKV permitiu boa adapta\u00e7\u00e3o ao vetor A. albopictus por meio de altera\u00e7\u00e3o em uma prote\u00edna do envelope viral E1 (E1-A226V), que foi seguida de outros passos adaptativos. Aumentou a habilidade de o CHIKV infect\u00e1-lo e disseminar-se naquele vetor, esp\u00e9cie abundante nas ilhas do Oceano \u00cdndico e em outras regi\u00f5es da \u00c1sia. Essa adapta\u00e7\u00e3o favoreceu a expans\u00e3o da virose em \u00e1reas urbanas e periurbanas naquele continente e aumentou o risco de epidemias em outras regi\u00f5es tropicais, subtropicais e mesmo temperadas, como Europa. A transmiss\u00e3o aut\u00f3ctone de uma linhagem asi\u00e1tica de CHIKV sem essas muta\u00e7\u00f5es foi registrada no Caribe a partir do final de 2013. No Brasil, detectou-se transmiss\u00e3o aut\u00f3ctone em setembro de 2014 no Amap\u00e1, disseminando-se por outros estados brasileiros.<\/p>\n

O ZIKV, identificado pela primeira vez em Uganda em 1947, teve o primeiro surto documentado apenas em 2007 na Micron\u00e9sia e, desde ent\u00e3o, ampliou-se a \u00e1rea de transmiss\u00e3o em ilhas do Oceano Pac\u00edfico, com destaque para uma grande epidemia na Polin\u00e9sia em outubro de 2013. A partir de abril de 2015, foi confirmada transmiss\u00e3o aut\u00f3ctone de ZIKV na Bahia e, em seguida, no Rio Grande do Norte, em Pernambuco, no Rio de Janeiro, em S\u00e3o Paulo e em outros estados, com pacientes apresentando quadro cl\u00ednico de febre exantem\u00e1ticaa. Nos meses seguintes, a transmiss\u00e3o de ZIKV foi confirmada em v\u00e1rios pa\u00edses das Am\u00e9ricas \u2013 Col\u00f4mbia, em outubro; Guatemala, El Salvador e Suriname, em novembro; Honduras, Panam\u00e1, Venezuela, M\u00e9xico e Paraguai, em dezembro\u2013, nos quais a transmiss\u00e3o provavelmente esteve associada ao vetor A. aegypti. Mudan\u00e7as gen\u00e9ticas entre linhagens virais permitiram melhor adapta\u00e7\u00e3o ao vetor e \u00e0 transmiss\u00e3o humana.<\/p>\n

A cocircula\u00e7\u00e3o de infec\u00e7\u00e3o por DENV, CHIKV e ZIKV no Brasil dificulta o manejo cl\u00ednico em raz\u00e3o de similaridades, tem implica\u00e7\u00f5es na transmiss\u00e3o em idosos, gr\u00e1vidas e crian\u00e7as pequenas, e apresenta ainda limitada retaguarda laboratorial. O impacto da cocircula\u00e7\u00e3o desses v\u00edrus ainda \u00e9 pouco conhecido. Como no caso de reinfec\u00e7\u00e3o pelos diferentes sorotipos do DENV, a intera\u00e7\u00e3o de arboviroses (DENV sorotipos 1-4, CHIKV e ZIKV) poderia teoricamente resultar em viremias mais intensas ou outras altera\u00e7\u00f5es imunol\u00f3gicas que, por sua vez, agiriam como gatilho para doen\u00e7as autoimunes, como a s\u00edndrome de Guillain-Barr\u00e9.<\/p>\n

Outros arbov\u00edrus da fam\u00edlia Flaviviridae constituem amea\u00e7a real de circula\u00e7\u00e3o epid\u00eamica no Brasil, entre eles, o WNV, a arbovirose de maior dispers\u00e3o no mundo. A partir de sua introdu\u00e7\u00e3o em 1999, tem sido registrada uma r\u00e1pida expans\u00e3o geogr\u00e1fica nas Am\u00e9ricas. Na primeira d\u00e9cada do s\u00e9culo XXI, uma varia\u00e7\u00e3o fenot\u00edpica viral permitiu o aumento da efici\u00eancia de transmiss\u00e3o nos mosquitos Culex ssp. No Brasil, ind\u00edcios sorol\u00f3gicos de circula\u00e7\u00e3o viral foram detectados em v\u00e1rias esp\u00e9cies de vertebrados no Pantanal matogrossense e no Nordeste, alertando sobre a possibilidade de ocorr\u00eancia de casos humanos na regi\u00e3o. Em 2014, o primeiro caso humano de doen\u00e7a neuroinvasiva pelo WNV no Brasil foi confirmado sorologicamente em morador de \u00e1rea rural do estado do Piau\u00ed. V\u00edrus como o MAYV, do g\u00eanero Alphavirus, e o v\u00edrus Oropouche (OROV), do g\u00eanero Orthobunyavirus e da fam\u00edlia Bunyaviridae, t\u00eam sido frequentemente identificados na regi\u00e3o Amaz\u00f4nica em pacientes com quadros febris inespec\u00edficos ou com comprometimento neurol\u00f3gico. Outros arbov\u00edrus t\u00eam sido isolados em humanos no Brasil, como o v\u00edrus da encefalite de Saint Louis, em caso suspeito de dengue no estado de S\u00e3o Paulo, Ilh\u00e9us, Rocio e Bussuquara (g\u00eanero Flavivirus), sugerindo poss\u00edvel emerg\u00eancia.<\/p>\n

APRESENTA\u00c7\u00c3O CL\u00cdNICA DAS ARBOVIROSES<\/strong><\/p>\n

As manifesta\u00e7\u00f5es cl\u00ednicas de infec\u00e7\u00e3o por arbov\u00edrus podem variar desde a doen\u00e7a febril leve e indiferenciada a s\u00edndromes febris neurol\u00f3gicas, articulares e hemorr\u00e1gicas. Com frequ\u00eancia, os quadros graves s\u00e3o conhecidos somente ap\u00f3s circula\u00e7\u00e3o viral em extensas epidemias, muitas vezes mostrando impacto imprevis\u00edvel na morbidade e mortalidade, enquanto a ocorr\u00eancia, at\u00e9 ent\u00e3o, restringia-se a casos isolados ou pequenos surtos.<\/p>\n

A ocorr\u00eancia de \u00f3bitos em epidemias pelo CHIKV n\u00e3o era conhecida at\u00e9 a epidemia da Ilha Reuni\u00e3o no Oceano \u00cdndico, quando foram registrados quadros neurol\u00f3gicos graves (encefalites com \u00f3bitos e sequelas) e transmiss\u00e3o periparto com encefalite e retardo no desenvolvimento neuropsicomotor em crian\u00e7as. Da mesma forma, a infec\u00e7\u00e3o pelo ZIKV era considerada doen\u00e7a exantem\u00e1tica benigna com sintomas leves e autolimitada uma vez que poucos casos eram conhecidos. O quadro se modificou, por\u00e9m, durante a epidemia de outubro de 2013 a mar\u00e7o de 2014 na Polin\u00e9sia Francesa, com 29 mil casos estimados e notifica\u00e7\u00e3o de quadros neurol\u00f3gicos (encefalites, mielites e paralisia perif\u00e9rica) associados ao ZIKV. Al\u00e9m disso, houve aumento de oito vezes na ocorr\u00eancia de s\u00edndrome de Guillain-Barr\u00e9 naquela localidade durante o per\u00edodo da epidemia, sugerindo contribui\u00e7\u00e3o desse v\u00edrus na etiologia dos casos. Ap\u00f3s a emerg\u00eancia do ZIKV no Brasil e restante das Am\u00e9ricas, a infec\u00e7\u00e3o foi associada \u00e0 s\u00edndrome de Guillain-Barr\u00e9, a encefalites fatais em adultos, a \u00f3bitos fetais, microcefalia e outras malforma\u00e7\u00f5es fetais (s\u00edndrome do Zika cong\u00eanito).<\/p>\n

A dengue, ap\u00f3s sua reemerg\u00eancia em contexto de grandes epidemias, hiperendemicidade e cocircula\u00e7\u00e3o de v\u00e1rios sorotipos, tamb\u00e9m tem sido associada ao aumento de casos graves em v\u00e1rias partes do mundo. A imunidade obtida em infec\u00e7\u00f5es anteriores leva \u00e0 amplifica\u00e7\u00e3o mediada por anticorpos ADE (antibody dependent enhancement), com altas viremias e libera\u00e7\u00e3o de marcadores inflamat\u00f3rios nas reinfec\u00e7\u00f5es por sorotipos diferentes, particularmente a partir das segundas infec\u00e7\u00f5es.<\/p>\n

At\u00e9 a emerg\u00eancia do WNV na Rom\u00eania, com taxa de letalidade de 10%, as formas neurol\u00f3gicas eram consideradas raras. A partir de 1999, nos Estados Unidos, foram not\u00e1veis a r\u00e1pida dispers\u00e3o do v\u00edrus e a associa\u00e7\u00e3o com as maiores epidemias de encefalite do pa\u00eds, com grande impacto na morbidade e mortalidade. Surtos na Europa e nas Am\u00e9ricas continuam a ocorrer, sugerindo expans\u00e3o geogr\u00e1fica da doen\u00e7a.<\/p>\n

O impacto das arboviroses na morbidade e mortalidade se intensifica \u00e0 medida que extensas epidemias pressup\u00f5em grande n\u00famero de indiv\u00edduos acometidos, com implica\u00e7\u00f5es sobre os servi\u00e7os de sa\u00fade, principalmente diante da aus\u00eancia de tratamento, vacinas e outras medidas efetivas de preven\u00e7\u00e3o e controle.<\/p>\n

Por outro lado, press\u00f5es ambientais levam \u00e0 sele\u00e7\u00e3o de linhagens de v\u00edrus que causam viremias mais intensas e, consequentemente, maior patogenicidade da doen\u00e7a, como \u00e9 o caso do CHIKV e do WNV. Esses v\u00edrus possuem alta capacidade de se adaptarem, emergirem e se estabelecerem em novas \u00e1reas geogr\u00e1ficas, sugerindo que novos e velhos v\u00edrus potencialmente podem ressurgir. Alguns arbov\u00edrus com potencial\u00a0 aumentado de circula\u00e7\u00e3o no Brasil s\u00e3o Saint Louis e Nilo Ocidental ( fam\u00edlia Flaviviridae), Oropouche ( fam\u00edlia Bunyaviridae), v\u00edrus da Encefalite Venezuelana e Mayaro ( fam\u00edlia Togaviridae). Todos podem ser associados a quadros graves, especialmente se ocorrerem extensas epidemias. Todos mostraram-se capazes de ser transmitidos por artr\u00f3podes da ordem Diptera potencialmente urbanos, como Culicoides paraensis, Aedes ssp. e Culex ssp., os quais t\u00eam ampla \u00e1rea de ocorr\u00eancia no Pa\u00eds.<\/p>\n

PERSPECTIVAS<\/strong><\/p>\n

As arboviroses s\u00e3o um crescente problema de sa\u00fade p\u00fablica no mundo principalmente pelo potencial de dispers\u00e3o, pela capacidade de adapta\u00e7\u00e3o a novos ambientes e hospedeiros (vertebrados e invertebrados), pela possibilidade de causar epidemias extensas, pela susceptibilidade universal e pela ocorr\u00eancia de grande n\u00famero de casos graves, com acometimento neurol\u00f3gico, articular e hemorr\u00e1gico. A introdu\u00e7\u00e3o de qualquer arbov\u00edrus em \u00e1rea indene ou com a presen\u00e7a do vetor nunca deve ser negligenciada.<\/p>\n

O enfrentamento de arboviroses emergentes exige pol\u00edticas e interven\u00e7\u00f5es de amplo espectro, envolvendo v\u00e1rios setores da sociedade, n\u00e3o somente a \u00e1rea da sa\u00fade.<\/p>\n

Observa-se o estabelecimento definitivo do Aedes nas Am\u00e9ricas, associado a mudan\u00e7as clim\u00e1ticas, desmatamentos, urbaniza\u00e7\u00e3o desorganizada, incha\u00e7o das cidades, aus\u00eancia de \u00e1gua e saneamento b\u00e1sico, deslocamentos populacionais. Esses fatores definem os caminhos das doen\u00e7as, influenciados pela press\u00e3o da muta\u00e7\u00e3o viral e de adapta\u00e7\u00f5es gen\u00e9ticas dos v\u00edrus a hospedeiros, vetores e novos ambientes. Mesmo diante de dificuldades na atua\u00e7\u00e3o sobre fatores socioecon\u00f4micos e ambientais, a \u00e1rea da sa\u00fade tem responsabilidades, como investimentos na preven\u00e7\u00e3o, no diagn\u00f3stico e no tratamento de infec\u00e7\u00f5es, por exemplo no caso, particularmente cr\u00edtico, do acometimento de gr\u00e1vidas pelo ZIKV.<\/p>\n

O desenvolvimento de vacinas tem sido um desafio para v\u00e1rios grupos de pesquisa no Brasil e no mundo, considerando sua viabilidade j\u00e1 constatada para v\u00e1rios Flavivirus.<\/p>\n

Investimentos na qualifica\u00e7\u00e3o das a\u00e7\u00f5es de vigil\u00e2ncia epidemiol\u00f3gica, virol\u00f3gica, vetorial e de epizootias s\u00e3o urgentes no Pa\u00eds, especialmente em momentos de riscos importantes \u00e0 sa\u00fade p\u00fablica. A colabora\u00e7\u00e3o internacional \u00e9 essencial para a identifica\u00e7\u00e3o precoce da entrada de novos pat\u00f3genos em \u00e1reas geogr\u00e1ficas indenes; por\u00e9m, pol\u00edticas e a\u00e7\u00f5es integradas s\u00e3o particularmente estrat\u00e9gicas em um Pa\u00eds com as dimens\u00f5es do Brasil.<\/p>\n

A perplexidade diante da dissemina\u00e7\u00e3o de ZIKV e CHIKV e seu impacto no Brasil foram suficientes para se estabelecer situa\u00e7\u00e3o de emerg\u00eancia em sa\u00fade p\u00fablica pelo Minist\u00e9rio da Sa\u00fade e pela Organiza\u00e7\u00e3o Mundial da Sa\u00fade, quase dois anos ap\u00f3s a entrada dos v\u00edrus no Pa\u00eds. Esse quadro implicou em intensa mobiliza\u00e7\u00e3o de recursos e articula\u00e7\u00f5es entre estados e munic\u00edpios para enfrentar a circula\u00e7\u00e3o viral, que tomou grandes propor\u00e7\u00f5es. Nesse contexto, a investiga\u00e7\u00e3o epidemiol\u00f3gica e a suspeita de outros arbov\u00edrus devem fazer parte das rotinas da vigil\u00e2ncia epidemiol\u00f3gica e das preocupa\u00e7\u00f5es da sa\u00fade p\u00fablica nacional para prever novas emerg\u00eancias epidemiol\u00f3gicas. Por outro lado, s\u00e3o essenciais os esfor\u00e7os para o desenvolvimento e aperfei\u00e7oamento de exames diagn\u00f3sticos \u00e1geis, sens\u00edveis e com pequena rea\u00e7\u00e3o cruzada com outras arboviroses, imunobiol\u00f3gicos espec\u00edficos e s\u00edntese de medicamentos antivirais, principalmente diante da infec\u00e7\u00e3o de gestantes pelo ZIKV. A\u00e7\u00f5es conjuntas em pesquisa e o combate aos vetores podem ter impacto na expans\u00e3o de v\u00edrus emergentes, como a infec\u00e7\u00e3o por CHIKV e ZIKV, as maiores preocupa\u00e7\u00f5es do momento no Pa\u00eds.<\/p>\n

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Maria Rita Donalisio, Andr\u00e9 Ricardo Ribas Freitas, Andrea Paula Bruno Von Zuben.   EMERG\u00caNCIA DE ARBOV\u00cdRUS Os arbov\u00edrus (ARthropod BOrne VIRUS) t\u00eam sido motivo de grande preocupa\u00e7\u00e3o em sa\u00fade p\u00fablica em todo o mundo. Esse conjunto \u00e9 composto por centenas de v\u00edrus que compartilham a caracter\u00edstica de serem transmitidos por artr\u00f3podes, em sua maioria mosquitos … Continue lendo “Arboviroses emergentes no Brasil: desafios para a cl\u00ednica e implica\u00e7\u00f5es para a sa\u00fade p\u00fablica”<\/span><\/a><\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":[],"categories":[1],"tags":[],"_links":{"self":[{"href":"http:\/\/ipads.org.br\/zikalab\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/275"}],"collection":[{"href":"http:\/\/ipads.org.br\/zikalab\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"http:\/\/ipads.org.br\/zikalab\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"http:\/\/ipads.org.br\/zikalab\/wp-json\/wp\/v2\/users\/2"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"http:\/\/ipads.org.br\/zikalab\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=275"}],"version-history":[{"count":1,"href":"http:\/\/ipads.org.br\/zikalab\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/275\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":276,"href":"http:\/\/ipads.org.br\/zikalab\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/275\/revisions\/276"}],"wp:attachment":[{"href":"http:\/\/ipads.org.br\/zikalab\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=275"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"http:\/\/ipads.org.br\/zikalab\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=275"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"http:\/\/ipads.org.br\/zikalab\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=275"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}